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Tête : généralités

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Problème clinique

Examen
Recommandation
[grade]
Commentaires
Dose
K. Traumatismes
Tête : généralités
Traumatisme cranio-encéphalique La conduite à tenir en cas de traumatisme cranio-encéphalique varie en fonction de la distance au centre neurochirurgical le plus proche. Les recommandations ci-dessous peuvent être adaptées, après consultation du centre neurochirurgical régional.
Questions clés liées à la prise en charge du patient et à l'examen clinique:
Aspects cliniques:
  • Existe-t-il des signes de lésion cérébrale
  • Existe-t-il des signes d'hémorragie intracrânienne ou d'hypertension intracrânienne
  • Existe-t-il des signes cliniques de fracture du crâne Le cas échéant, y a-t-il embarrure
  • D'autres organes sont-ils affectés
Ces questions reflètent les principales mesures à définir pour la prise en charge du patient. Les décisions concernant l'imagerie ne peuvent être prises indépendamment d'autres aspects tels que l'admission du patient.
Les indications habituelles d'admission sont les suivantes: confusion ou troubles de la conscience, amnésie transitoire, symptômes ou signes neurologiques, convulsions, écoulement de liquide cérébrospinal (LCS) ou de sang par le nez ou les oreilles, traitement anticoagulant en cours ou troubles de la coagulation, impossibilité de surveillance par un adulte à domicile, patient difficile à évaluer (blessure non accidentelle, absorption de drogues, d'alcool, etc.). Si l'admission en observation est décidée, il devient moins urgent de recourir à l'imagerie, et l'examen peut être mieux conduit une fois que le patient est redevenu lucide et plus coopératif.
La TDM est de plus en plus employée en premier lieu lorsqu'il existe un risque moyen de lésion intracrânienne. Quand l'interprétation des images ou la prise en charge s'avère difficile, des systèmes appropriés de téléradiologie peuvent transmettre les images aux centres d'expertise en neuroradiologie et neurochirurgie d'urgence.
Prise en charge :
  • Le patient doit-il être admis à l'hôpital en observation
  • Une TDM est-elle nécessaire
  • Faut-il consulter un neuro­chirurgien
Les anomalies tomodensitométriques intracrâniennes suggérant la nécessité d'un traitement neurochirurgical d'urgence incluent :
  • Lésion intracrânienne hyperdense ou mixte
  • Déplacement des structures médianes (telles que le troisième ventricule)
  • Oblitération du troisième ventricule
  • Dilatation relative d'un ou plusieurs ventricule(s)
  • Oblitération des citernes péri-mésencéphaliques
  • Air intracrânienHémorragie sous-arachnoïdienne ou intra-ventriculaire.
Enfants






01 K
Chez l'enfant, les blessures à la tête sont relativement fréquentes. Dans la plupart des cas, elles sont sans gravité et ni l'imagerie ni l'hospitalisation ne s'imposent. S'il existe des antécédents de perte de connaissance, de signes ou de symptômes neurologiques (hormis un simple vomissement) ou si l'anamnèse est insuffisante ou incohérente, l'imagerie est indispensable.
La TDM constitue le moyen le plus simple d'exclure une lésion cérébrale significative. Si l'on suspecte une blessure non accidentelle dans le cadre d'une maltraitance, il faut pratiquer une radiographie du crâne dans le cadre d'un examen du squelette. En outre, une IRM du cerveau peut ultérieurement fournir de plus amples renseignements sur la chronologie de la lésion.
Traumatisme mineur :
  • conscience normale (Glasgow coma score ou GCS = 15)
  • pas de perte de connaissance initiale ni d'amnésie
  • examen neurologique normal
  • absence de plaie importante du scalp (>5 cm) ou de bosse sérosanguine importante.
01 Ka
RS crâne

TDM
Non indiqué [C]

Non indiqué [C]
Ces patients peuvent être renvoyés à leur domicile s'ils peuvent être surveillés par un adulte, muni d'instructions écrites et bien comprises de surveillance.
I

II
Traumatisme crânien léger :
  • conscience normale ou légèrement altérée (GCS 13-15).
  • perte de connaissance brève, < à 1 minute.
01 Kb
RS crâne


TDM
Non indiqué [B]


Indiqué [C]
Examen non pertinent dans la prise en charge du patient


Il n'y a pas de consensus concernant ce sous-groupe, dont la gestion dépend de la disponibilité du scanographe. La tendance est de réaliser une TDM quand elle est disponible. L'inconvénient théorique de l'irradiation est en fait mineur pour une exploration de la tête. Si le scanographe n'est pas disponible, une surveillance attentive (examen neurologique répété, en réveillant le patient s'il dort) est impérative.
I


II
Circonstances particulières et facteurs aggravants :
  • céphalées persistantes, vomissements
  • choc violent, lésions associées
  • circonstances de l'accident imprécises
  • traitement anticoagulant
  • intoxication (alcool, drogue)
  • plaie ou contusion du scalp étendues
  • dérivation ventriculaire
  • âge > à 60 ans
RS crâne

TDM

IRM
Non indiqué [B]

Indiqué [B]

Non indiqué [B]
Dans ces situations, une TDM est indispensable. En conséquence, le patient doit être adressé ou transféré dans un centre disposant d'un scanographe opérationnel 24h /24


I

II

0
Traumatisme grave :
  • altération de conscience, coma (GCS<13)
  • signes neurologiques focaux.
  • embarrure ou plaie cranio-cérébrale.
  • signes de fracture de la base, liquorrhée ou oto-liquorrhée.

01 Kc
TDM



RS crâne

Exploration du rachis


IRM
Indiqué [A]



Non indiqué [A]

indiquée [B]


Non indiqué habituellement à la phase aiguë [B]
La TDM sera réalisée d'emblée. Le patient doit être adressé ou transféré dans un centre disposant d'un département neurochirurgical. La TDM sera répétée si l'examen initial a été réalisé moins de 3 heures après le traumatisme et que l'état neurologique s'aggrave [B, Recommandations de pratique clinique ANAES 1998].



Chez tout patient comateux, réaliser des radiographies des zones non explorées lors de la TDM initiale [B, Recommandations de pratique clinique ANAES 1998].
En fonction de la disponibilité, une IRM pourra être réalisée, si la TDM est peu contributive.
[B, Recommandations de pratique clinique ANAES 1999]
II



I

I


0
Recherche de séquelles de traumatismes graves :
  • signes neurologiques focaux
  • épilepsie secondaire
  • Troubles cognitifs
01 Kd
IRM

Examen spécialisé [C]
L'IRM est plus performante que la TDM pour mettre en évidence des séquelles (contusions corticales et lésions axonales) et pour quantifier une atrophie [B]
0


TDM
Examen non indiqué
Indiqué seulement si contre indication à l'IRM
II
TEMP
Examen spécialisé [C]
La tomoscintigraphie (TEMP) de perfusion cérébrale peut montrer des anomalies fonctionnelles au niveau des zones cérébrales structurellement intactes.
II / III